リハビリにリスクはつきもの
自信をもって安全に、リハビリをすすめていきたいですよね
この記事ではアキレス腱断裂のリハビリについてお伝えします！
リハビリ目標とリスク管理
リハビリ目標
- 可動域・底屈筋力の改善と、早期の日常生活・競技復帰
- 術後の歩行を理解して、改善しよう
2の歩行に関してはアキレス腱断裂だけじゃなくて、他の疾患でも一緒ですよね！
伸びない・曲がらないからって、機能面ばかりみるんじゃなくて
能力面から機能面にアプローチしていくことも、とっても大切。
リスク管理
- 縫合腱の延長(elongation)
- 再断裂回避
術後から当面の目標は、しゃがみ込みや正座、踵上げができるようになること！
術後の正座獲得時期は4.6±1.9週、しゃがみ込み獲得時期は11.1±3.7週（今屋ら 2017)
片脚ヒールレイズ獲得は13.3±3.5週（今屋ら 2017)
だからと言ってやみくもにリハビリを進めるのは良くない。
なぜなら、アキレス腱の延長や再断裂のリスクがあがってしまうから。
だから、病態の記事で話したように腱の修復過程をしっかりと把握しておこう。
- アキレス腱装具の角度変更をするとき
- ギプスや装具がはずれたとき
- ジョギングが始ったとき
などに起こりやすい。
あとで説明するけど、本当に次のステップに進んでいいのか経時的にチェックをするクセをつけることが大切！
- こけたり、階段を踏み外したりっていう日常生活上でのアクシデント
- 歩行で、術側の足を非術側より大きく前に振り出してる
こういうことでも再断裂につながるから、患者さんに説明はくどいほどしてた方が良い。
スポーツ活動中に断裂した若いひとなら1度で理解して、行動してくれるけど
高齢者の場合はそうもいかない。しかも術後に補高してるとバランスが取りづらくなって余計に危ない。
リハビリ（保存療法）
年齢・性別・スポーツレベルは関係なく、全例適応
でも、病的断裂や陳旧例はちがうよ
なぜかというと
だから、固定肢位は保存療法だと最大底屈位での固定が鉄板！
過去の再断裂率を比較すると、
固定角度が自然下垂位では平均10.5%、最大底屈位では平均4.4%。腱断端の接触が再断裂率を低下させている（藤井ら 2009)
保存・手術療法間で成績に有意差はないって前の記事で説明したけど、治療期間はやはり保存療法が長い傾向にある印象…
可動域訓練が開始された3週目で保存−10±11°／手術−3±9°、リハビリ終了時15±3°／15±5°、リハビリ終了期間24±5週／19±12週とし、保存療法が可動域改善は緩やかで、治療期間も長期になるとするものの、最終的な可動域に差はない(清水ら）
2次障害や再断裂防止など、リハビリを行っていくうえで、チェック項目は統一されるべき。
MRIやエコー画像を使えたら理想的だけど、簡単に行えるものとして
- Thompson’s test
- 陥凹の有無
- 炎症所見
- 痛みの有無
- 足関節自然下垂角
- 底屈ラグの有無
時期的には
- 3ヶ月で両脚カフレイズ
- 5~6ヶ月で患側カフレイズ
- 8ヶ月でスポーツ復帰
リハビリ（手術療法）
感染リスクが高い皮膚汚染がなかったら適応
手術は新鮮例だと
- 切開縫合術
- 経皮縫合術
陳旧例なら
- 再建法
陳旧例と新鮮例は術後リハは同じだけど、ふくらはぎの筋力回復にはどうしても時間がかかってしまう。
反対に、可動域は比較的良好なケースが多いみたい。
- 腎不全や糖尿病の影響で、腱の脆弱生が基盤にある
- 骨面からの血行が少ない
という問題がある。
通常のプロトコルから遅らせるのが良いのかなと思い、調べたところ
通常のアキレス腱断裂プロトコルから3~4週ほど遅らせて理学療法を進行したが、良好な結果であった
可動域ex
術後しばらくはギプス固定。
拘縮を予防するために、足趾運動や足関節等尺性収縮など
ギプスが取れた！可動域exの許可がでた！よし、背屈エクササイズだ！
ちょっとまった。
腱なんてそもそも伸張する組織じゃないし、無理なエクササイズは本当にあぶない。
周りの組織をやさし〜くほぐす。
アキレス腱と周りの組織の癒着をとっていく。
当然、可動域exはじめた直後は背屈はでない。でも、あせらない。
じっくりいこう。
アキレス腱周囲をほぐす以外にも
踵骨下脂肪体へのアプローチがおすすめ！
足底腱膜とアキレス腱と連結する脂肪体で、当然歩行時のクッション作用になる。
足関節脱臼骨折のときにも使えますよね。
筋力ex
セラバンドやカフレイズで底屈筋力を少しずつ賦活させる。
カフレイズだったら可動域exと同じで座位からスタートさせよう！
立位カフレイズなら腕の支持だったり、体重計での荷重管理をお忘れなく。
https://twitter.com/You1614/status/999967059659309056
- 固定に伴う筋萎縮
- アキレス腱の延長
が指摘されてる。
パラテノン断裂があれば、ない場合と比較して延長が進行しやすく、底屈不全になりやすい。
術後運動療法を進めていく上で確認しときたい術中情報だね。
血腫や筋機能低下で踵が内反してたり、外反してることがある。
伸張されてる側のアキレス腱は伸張ストレスにさらされて、痛みをだしやすくなるから、そういった点でも筋機能は改善しておきたい。
歩行
ヒールリフトが遅れて、骨盤に対して上体を前傾させた姿勢での歩行が特徴
患側足底圧は健側に比べ踵部の荷重時間が長く、足底圧ピーク値も高かった(倉田ら 2008)
競技復帰時期
目標は術後6ヶ月で完全復帰！
片脚カフレイズがジョギングの開始基準
👉支えてる手でどれだけカバーされてるか
👉膝は伸展位か
👉健側と比較してどれだけ高さに違いがあるかこのあたりは統一した評価基準を持つべき#理学療法士 #スポーツ #リハビリ #アキレス腱
— 淺原 裕一郎@理学療法士 (@You1614) 2018年5月25日
- 術後3ヶ月くらい → 片脚カフレイズを獲得後にジョギングを開始
- 術後4ヶ月くらい → ジャンプ系の運動へ
- 術後5ヶ月くらい → MMT5を獲得していれば、片脚ジャンプや複雑な運動など徐々にスポーツ復帰に向けた運動を開始
まとめ
- リハビリはアキレス腱の延長と再断裂の2つに気をつけよう
- リハビリの進行は6つのチェック項目を確認しよう
- 歩行の特徴をとらえよう
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